Starzenie się nie jest chorobą, a osoby w podobnym wieku mogą mieć zupełnie różne potrzeby. Jeden senior pozostaje niemal całkowicie samodzielny i potrzebuje jedynie okresowej pomocy. Drugi wymaga regularnej rehabilitacji, a jeszcze inny codziennego wsparcia i wykonywania procedur medycznych.
Dlatego dobra opieka nad osobą starszą nie powinna polegać na tym, że jedna osoba próbuje zajmować się wszystkim. Lepszym rozwiązaniem może być zespół specjalistów, w którym każdy odpowiada za obszar zgodny ze swoimi kompetencjami.
Lekarz diagnozuje i leczy, pielęgniarka prowadzi opiekę pielęgniarską i wykonuje procedury medyczne, fizjoterapeuta pracuje nad sprawnością, dietetyk zajmuje się żywieniem, psycholog kondycją psychiczną, podolog problemami stóp, a opiekun pomaga w codziennym funkcjonowaniu.
Sama obecność kilku specjalistów jednak nie wystarczy. Opieka powinna być skoordynowana, tak aby ważne informacje o seniorze nie ginęły pomiędzy kolejnymi wizytami, poradniami i osobami zaangażowanymi w pomoc.
Nie każdy senior potrzebuje tego samego zespołu
Nie ma sensu tworzyć sztywnego schematu, według którego każdego seniora raz w miesiącu odwiedzają lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk i podolog.
Zakres i częstotliwość wizyt powinny wynikać z potrzeb konkretnego człowieka.
Osoba wracająca do sprawności po urazie może przez pewien czas potrzebować fizjoterapeuty nawet trzy razy w tygodniu, a pielęgniarki jedynie okazjonalnie. Senior ze stopą cukrzycową może wymagać stałej współpracy pielęgniarki zajmującej się raną, lekarza i podologa, podczas gdy regularne konsultacje psychologiczne mogą w ogóle nie być potrzebne.
U innej osoby największym problemem nie będzie choroba wymagająca częstych procedur medycznych, lecz stopniowa utrata samodzielności. Wtedy najważniejszą rolę może odgrywać opiekun pomagający każdego dnia w zakupach, przygotowaniu posiłków, higienie czy innych podstawowych czynnościach.
To plan opieki powinien dopasowywać się do seniora, a nie senior do gotowego pakietu usług.
W domu widzimy nie tylko pacjenta, ale również jego środowisko
Wizyta domowa daje coś, czego nie zapewnia spotkanie w gabinecie czy poradni: możliwość zobaczenia środowiska, w którym senior naprawdę funkcjonuje każdego dnia.
Wywiad z pacjentem pozostaje podstawowym źródłem informacji, ale obserwacja warunków domowych może znacząco poprawić jego jakość.
Senior może powiedzieć, że dobrze radzi sobie z przygotowywaniem posiłków. W domu można jednak zobaczyć pustą lodówkę albo żywność, której praktycznie nie wykorzystuje.
Może zapewniać, że regularnie przyjmuje leki, podczas gdy na stole znajdują się opakowania wielu preparatów przepisanych przez różnych lekarzy, a sposób ich stosowania okazuje się dla niego niejasny.
Pacjent może uważać, że porusza się po mieszkaniu bez większych trudności, natomiast podczas wizyty widać, że musi podpierać się mebli, ma problem ze wstawaniem z fotela albo na jego codziennej trasie znajdują się luźne dywaniki i inne przeszkody zwiększające ryzyko upadku.
Można zauważyć także zagrożenia, do których sam senior zdążył się przyzwyczaić. Młodsza osoba, opiekun czy odwiedzający pacjenta pracownik ochrony zdrowia może zwrócić uwagę na pojawiający się grzyb w mieszkaniu lub zawilgocenie ścian. Pleśń nie powinna być traktowana wyłącznie jako problem estetyczny – warto ustalić przyczynę wilgoci i ją usunąć.
Podobnie obecność gazowego podgrzewacza wody lub innego urządzenia spalającego paliwo powinna zwrócić uwagę na wentylację i zabezpieczenie mieszkania przed tlenkiem węgla. Nie jest rolą pielęgniarki naprawianie wentylacji czy urządzenia gazowego, ale zauważenie potencjalnego zagrożenia i zwrócenie na nie uwagi seniorowi lub jego rodzinie może mieć ogromne znaczenie.
Więcej na ten temat opisujemy w materiałach o grzybie i pleśni w mieszkaniu oraz o tym, dlaczego tlenek węgla jest niebezpieczny i jak się przed nim chronić.
Nie chodzi o ocenianie sposobu życia pacjenta. Środowisko domowe jest dodatkowym źródłem informacji o jego zdrowiu, sprawności, samodzielności i rzeczywistych potrzebach.
Pielęgniarka – procedury medyczne, obserwacja i edukacja
Regularna obecność pielęgniarki jest szczególnie przydatna u seniorów wymagających wykonywania procedur medycznych w domu. Mogą to być między innymi zmiany opatrunków, podawanie zaleconych leków, pobieranie materiału do badań, obsługa cewnika czy wykonywanie zaleconych wlewów dożylnych.
U części seniorów problemem nie jest brak zaleceń, lecz możliwość ich samodzielnego wykonania.
Dobrym przykładem są iniekcje. Osoba starsza nie musi wiedzieć jak zrobić zastrzyk, a nawet jeśli wcześniej wykonywała go samodzielnie, z czasem może mieć trudności wynikające z pogorszenia wzroku, drżenia rąk, ograniczenia ruchomości stawów czy zmniejszenia sprawności manualnej.
Na naszej stronie pokazujemy m.in., jak zrobić zastrzyk podskórny i jak wykonywany jest zastrzyk domięśniowy. W przypadku seniora rozwiązaniem może być jednak wykonanie zaleconej iniekcji przez pielęgniarkę w domu, zamiast wymagania od pacjenta opanowania procedury, z którą sobie nie radzi.
Pielęgniarka może pełnić również ważną rolę w edukacji zdrowotnej – wyjaśnić sposób postępowania, zwrócić uwagę na profilaktykę czy pomóc seniorowi zrozumieć zalecenia. W odpowiednich przypadkach możliwe jest także zorganizowanie szczepienia w domu. O znaczeniu szczepień pisaliśmy szerzej w materiale „Szczepionki są drugim największym odkryciem medycyny po myciu rąk”.
Wizyta pielęgniarska daje ponadto możliwość zauważenia zmian pojawiających się pomiędzy konsultacjami innych specjalistów. Pogorszenie stanu rany, narastający obrzęk, problem z przyjmowaniem leków czy zmiana ogólnego funkcjonowania mogą wskazywać na potrzebę dalszej oceny.
Dobry model opieki nie polega na tym, że jedna osoba zajmuje się wszystkim. Polega na zauważeniu problemu i przekazaniu go osobie, która ma odpowiednie kompetencje.
Lekarz domowy może spojrzeć na całego pacjenta
Senior może pozostawać jednocześnie pod opieką kilku poradni – na przykład kardiologicznej, diabetologicznej, neurologicznej czy urologicznej.
Każdy specjalista koncentruje się przede wszystkim na problemach należących do jego dziedziny. Nie zawsze ma pełną informację o wszystkich zmianach wprowadzonych przez pozostałych lekarzy.
Nie oznacza to, że wszystkich specjalistów trzeba sprowadzać do domu. Konsultacje specjalistyczne nadal mogą odbywać się w poradniach.
Lekarz odwiedzający seniora w domu może natomiast spojrzeć na jego sytuację bardziej całościowo. Znając aktualne rozpoznania, wyniki badań i listę przyjmowanych leków, może ocenić potencjalne problemy wynikające z równoległego leczenia prowadzonego przez kilku specjalistów.
Farmakoterapia – gdy jeden pacjent korzysta z kilku poradni
Wielochorobowość u osób starszych często wiąże się z przyjmowaniem wielu leków. Senior może otrzymywać preparaty od kilku specjalistów, a dodatkowo stosować leki bez recepty i suplementy diety.
Każdy lekarz może prawidłowo prowadzić terapię w zakresie swojej specjalności, a mimo to pozostaje pytanie: kto okresowo spojrzy na całą farmakoterapię pacjenta jednocześnie?
Wizyta domowa ma tutaj dodatkową wartość. Lista leków zapisana w dokumentacji i to, co pacjent faktycznie przyjmuje, nie zawsze są tym samym.
W domu można zobaczyć rzeczywistą apteczkę seniora: aktualne leki, preparaty pozostawione po wcześniejszych terapiach, środki dostępne bez recepty, suplementy czy kilka różnych rozpisek dawkowania.
Skoordynowana opieka może pomóc utrzymywać jedną aktualną informację o stosowanej farmakoterapii.
Pielęgniarka może zauważyć, że pacjent inaczej przyjmuje lek, niż wynika to z dokumentacji. Opiekun może zaobserwować pomijanie dawek lub mylenie pór ich przyjmowania. Informacja o zmianie leczenia dokonanej przez specjalistę powinna natomiast dotrzeć do osób, dla których ma znaczenie.
Nie oznacza to samodzielnego zmieniania leczenia przez opiekuna czy pielęgniarkę. Koordynacja nie zastępuje specjalistów – łączy informacje potrzebne do bezpiecznego prowadzenia pacjenta.
Badania laboratoryjne bez wychodzenia z domu
Jeżeli lekarz zleci badania kontrolne, osoba starsza nie zawsze musi samodzielnie docierać do punktu pobrań. Materiał do wielu badań można pobrać w domu i przekazać do laboratorium.
Ma to szczególne znaczenie dla osób mających trudności z poruszaniem się, leżących lub wymagających pomocy przy każdym wyjściu.
Zakres diagnostyki zależy oczywiście od wskazań. W określonych sytuacjach lekarz może zlecić np. oznaczenie witaminy B12 czy witaminy B1 – tiaminy. Nie ma potrzeby oznaczania ich rutynowo każdemu seniorowi, ale możliwość domowego pobrania krwi ułatwia wykonanie badań, gdy istnieją wskazania.
Szerzej opisujemy witaminę B12 i jej podawanie w zastrzykach oraz tiaminę, czyli witaminę B1.
Samo pobranie krwi nie kończy jednak procesu. Wynik powinien zostać właściwie zinterpretowany i wykorzystany w dalszej opiece.
Potrzeby seniora mogą zmieniać się wraz z porą roku
Z naszej praktyki wynika, że latem częściej spotykamy seniorów wymagających pomocy w związku z niedostatecznym nawodnieniem. Osoby starsze mogą słabiej odczuwać pragnienie, zapominać o regularnym piciu albo ograniczać ilość płynów z powodu trudności z korzystaniem z toalety.
Podstawą jest zapobieganie odwodnieniu. Jeżeli jednak stan pacjenta wymaga oceny lekarskiej i lekarz zaleci leczenie drogą dożylną, pielęgniarka może wykonać wlew w domu.
Jesienią i zimą charakter problemów bywa inny. Większego znaczenia nabierają infekcje, takie jak grypa czy COVID-19, a ograniczenie aktywności i kontaktów społecznych może u części osób wpływać na samopoczucie psychiczne.
W pierwszej sytuacji potrzebna może być ocena lekarska i ewentualnie pomoc pielęgniarska, w drugiej – psycholog.
Kolejnym przykładem jest tężyczka. Jej objawy wymagają ustalenia przyczyny i odpowiedniej diagnostyki, a sposób leczenia zależy od rozpoznania. Jeżeli lekarz zaleci określone leczenie dożylne, może ono w odpowiednich warunkach zostać wykonane przez pielęgniarkę w domu. Więcej o samym problemie piszemy w artykule co to jest tężyczka.
Cewnik moczowy – część opieki można zaplanować
U pacjenta przewlekle korzystającego z cewnika część opieki można zaplanować z wyprzedzeniem.
Regularnej wymiany może wymagać cewnik Foleya, ale w domu możliwa jest również wymiana istniejącego cewnika nadłonowego, jeżeli sytuacja pacjenta i zakres świadczenia na to pozwalają. Nie należy tego mylić z pierwszorazowym wytworzeniem cystostomii.
Szerzej opisujemy cewnik nadłonowy i wymianę cystostomii nadłonowej. W ofercie strony znajduje się też wymiana cewnika założonego przez powłoki brzuszne.
Osobnym zagadnieniem jest płukanie cewnika. Nie każdy niedrożny cewnik powinien być w ten sposób udrażniany, najczęściej właściwym postępowaniem jest wymiana cewnika.
Więcej: płukanie cewnika Foleya i pęcherza moczowego.
Wypróżnianie również jest ważnym elementem obserwacji seniora
Tematem, o którym stosunkowo łatwo zapomnieć, jest regularność wypróżnień.
Zmniejszona aktywność fizyczna, niewystarczająca ilość płynów, sposób żywienia czy niektóre leki mogą sprzyjać zaparciom. Problem może być szczególnie istotny u osoby leżącej lub mającej trudności z samodzielnym korzystaniem z toalety.
Długotrwałego zaparcia nie należy bagatelizować. Znaczne zaleganie mas kałowych może u części starszych pacjentów dodatkowo utrudniać opróżnianie pęcherza i sprzyjać zatrzymaniu moczu.
Postępowanie zależy od przyczyny i stanu chorego. Czasem pojawia się również temat zabiegu takiego jak lewatywa, ale nie powinien on zastępować ustalenia, dlaczego problem nawraca.
Szerzej omawiamy przyczyny, profilaktykę i leczenie zaparć.
Dietetyk – nie tylko jadłospis
Żywienie seniora nie powinno ograniczać się do ogólnego zalecenia „proszę zdrowo jeść”.
U części osób problemem będzie nadmierna masa ciała, u innych niedożywienie i niezamierzona utrata masy. Znaczenie mają również cukrzyca, zaburzenia lipidowe, choroby układu krążenia, sprawność fizyczna i przyjmowane leki.
Osoba starsza miała po prostu więcej lat, podczas których mogły kumulować się różne czynniki ryzyka miażdżycy. Dlatego dietetyk powinien uwzględniać nie tylko kaloryczność jadłospisu, ale cały obraz zdrowotny pacjenta – w tym obecność cukrzycy i jej powikłań oraz ryzyko związane z hipercholesterolemią i miażdżycą.
Pozostaje jeszcze kwestia realizacji zaleceń. Samotny senior nie zawsze jest w stanie regularnie robić zakupy i przygotowywać odpowiednie posiłki. Dietetyk może współpracować z cateringiem, a system taki jak intendent.pro może wspierać organizację jadłospisów i przekładanie zaleceń na konkretne posiłki.
Dietetyk może również pomóc uporządkować temat suplementacji. Nie każdy preparat reklamowany osobom starszym jest potrzebny, a suplement powinien mieć określony cel.
Interesującym przykładem jest kreatyna, kojarzona głównie ze sportem, choć bada się ją również w kontekście zachowania masy i funkcji mięśni u osób starszych. Temat szerzej opisujemy w artykule kreatyna – suplement nie tylko dla sportowców, ale również dla osób starszych.
Sprawność, hormony i starzenie się
Pogorszenie siły, energii czy sprawności u starszego mężczyzny nie powinno być automatycznie przypisywane wyłącznie wiekowi, ale też nie oznacza automatycznie niedoboru testosteronu.
Jeżeli występują objawy uzasadniające diagnostykę, lekarz może ocenić gospodarkę hormonalną. Hormonalna terapia zastępcza testosteronem nie jest standardowym elementem opieki nad każdym starszym mężczyzną i wymaga odpowiednich wskazań, diagnostyki, uwzględnienia przeciwwskazań oraz dalszego monitorowania.
Więcej o fizjologii i znaczeniu tego hormonu piszemy w materiale testosteron u mężczyzn i kobiet.
Stopa cukrzycowa pokazuje, po co potrzebny jest zespół
Stopa cukrzycowa jest bardzo dobrym przykładem problemu, którego nie powinno się próbować zamykać w kompetencjach jednej osoby.
Pielęgniarka może zajmować się raną i wykonywać odpowiednie procedury oraz zmiany opatrunków. Podolog odpowiada za problemy należące do jego zakresu, a lekarz za diagnostykę i leczenie choroby oraz jej powikłań.
Więcej: czym jest stopa cukrzycowa – objawy, leczenie i profilaktyka.
Żadna z tych osób nie musi zastępować pozostałych. Wartością jest właśnie połączenie ich kompetencji wokół jednego pacjenta.
Fizjoterapeuta, opiekun i zapobieganie utracie samodzielności
Sprawność ruchowa ma ogromne znaczenie dla samodzielności osoby starszej.
Fizjoterapeuta może pracować z pacjentem po urazie lub zabiegu, ale również wtedy, gdy stopniowo pogarszają się siła mięśniowa, równowaga czy zdolność wstawania i chodzenia.
Ponownie przydatna jest możliwość zobaczenia seniora w domu. Można ocenić nie tylko jego chód, ale rzeczywistą trasę pomiędzy łóżkiem, łazienką i kuchnią, obecność progów, dywaników czy innych przeszkód.
Opiekun natomiast może być osobą, która widzi seniora najczęściej. Pomaga w zakupach, przygotowaniu posiłków, higienie i codziennych czynnościach, ale może również jako pierwszy zauważyć zmianę zachowania, apetytu czy sprawności.
U pacjenta nieruchomego szczególnego znaczenia nabiera również profilaktyka uszkodzeń skóry i odleżyn. Więcej o ich powstawaniu i zapobieganiu piszemy tutaj: w jaki sposób powstają odleżyny i jak im zapobiegać.
Jeden plan opieki zamiast wielu niezależnych wizyt
Wyobraźmy sobie seniora, którego trzy razy w tygodniu odwiedza fizjoterapeuta, raz w tygodniu pielęgniarka, codziennie opiekun, a okresowo lekarz.
Jeżeli każda z tych osób działa w izolacji, rodzina zaczyna pełnić funkcję posłańca:
„Proszę powiedzieć lekarzowi, że fizjoterapeuta zauważył…”
„Pielęgniarka mówiła, żeby zapytać…”
„Opiekunka zauważyła wczoraj…”
Właśnie tutaj potrzebna jest koordynacja opieki.
Pielęgniarka zauważa pogorszenie rany – informacja trafia do lekarza. Fizjoterapeuta obserwuje nagłe pogorszenie sprawności – przekazuje tę informację. Lekarz zleca badania – krew zostaje pobrana w domu – wynik wraca do lekarza. Dietetyk zmienia zalecenia – catering i opiekun wiedzą, jak powinno wyglądać żywienie. Specjalista zmienia farmakoterapię – aktualizowana jest lista leków.
Nie każdy członek zespołu musi wiedzieć wszystko. Informacja istotna dla zdrowia i bezpieczeństwa seniora nie powinna jednak ginąć pomiędzy kolejnymi wizytami.
Rodzina nie powinna być jedynym koordynatorem
W praktyce funkcję koordynatora bardzo często przejmuje córka, syn, małżonek lub inna bliska osoba.
To rodzina pamięta o terminach, przekazuje lekarzowi informacje od pielęgniarki, organizuje fizjoterapeutę, zamawia leki, odbiera wyniki i pilnuje badań.
Przy niewielkich potrzebach seniora taki system może działać dobrze. Wraz ze wzrostem liczby chorób i specjalistów staje się jednak coraz bardziej skomplikowany.
Profesjonalna koordynacja nie oznacza odsuwania rodziny. Może natomiast odciążyć bliskich od części obowiązków organizacyjnych, pozostawiając im więcej przestrzeni na zwykłą relację z rodzicem czy dziadkiem.
Szczególna sytuacja – senior u kresu życia
Najtrudniejsze decyzje pojawiają się w opiece nad osobą umierającą.
Możliwość wykonania procedury medycznej nie oznacza automatycznie, że jej wykonanie będzie najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta.
Założenie sondy pokarmowej, kolejnego wkłucia czy prowadzenie nawodnienia dożylnego może w określonych sytuacjach być elementem postępowania, ale decyzja powinna wynikać ze stanu klinicznego, celów opieki i woli pacjenta.
Tu ważna może być również rola psychologa. Rodzinie trudno czasem zaakceptować, że „zrobienie więcej” nie zawsze oznacza „pomaganie bardziej”.
W opiece paliatywnej szczególnego znaczenia nabierają komfort chorego, jakość życia i łagodzenie cierpienia.
Dobra opieka nad seniorem powinna zmieniać się razem z nim
Holistyczna opieka nie oznacza, że jedna osoba zajmuje się wszystkim.
W praktyce może oznaczać coś dokładnie odwrotnego: każdym problemem zajmuje się właściwy specjalista, ale wszyscy pracują dla tego samego pacjenta i według spójnego planu.
Dla jednego seniora będzie to opiekun każdego dnia i pielęgniarka raz w miesiącu. Dla drugiego fizjoterapeuta trzy razy w tygodniu. Dla osoby ze stopą cukrzycową szczególnie istotna będzie współpraca lekarza, pielęgniarki i podologa.
Potrzeby mogą się również zmieniać. Pojawienie się rany zwiększa udział pielęgniarki, pogorszenie sprawności – fizjoterapeuty, problemy żywieniowe – dietetyka, a pogorszenie nastroju może wskazywać na potrzebę pomocy psychologicznej.
Plan opieki nie powinien być tworzony raz na zawsze. Powinien zmieniać się razem ze zdrowiem, sprawnością, samodzielnością i środowiskiem życia seniora.
Najważniejszym pytaniem nie jest więc:
„Jak często senior potrzebuje wizyty?”
Lepiej zapytać:
„Jakiej pomocy potrzebuje teraz, kto powinien jej udzielić i kto dopilnuje, aby informacje potrzebne do dalszej opieki trafiły do właściwych osób?”