Kategoria: cewnikowanie pęcherza moczowego

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Krwiomocz to obecność krwi w moczu i może świadczyć o nieprawidłowościach ze strony dowolnego z elementów układu moczowego. Czasami krwiomocz widoczny jest gołym okiem – zmienia zabarwienie uryny na kolor różowy lub nawet czerwony. Jednak częściej ilość krwi, która dostaje się do moczu jest niewielka, wówczas mocz może przybierać ciemniejsze – brunatne, bursztynowe zabarwienie. Ciemniejszy kolor moczu może też sugerować, że w organizmie nie ma wystarczającej ilości płynów – odwodnienie. Niektóre składniki diety również mogą zmienić kolor moczu – np. buraki, witamina B12.  Dlatego nie wolno bagatelizować zmiany koloru moczu szczególnie u pacjentów z cewnikiem Foley. Skrzepy krwi mogą zapchać cewnik i doprowadzić do zatrzymania moczu – tamponada pęcherza. Minimalna ilość czerwonych krwinek (erytrocyty) w moczu nie zmienia jego zabarwienia – wówczas obecność krwi można potwierdzić tylko w badaniu pod mikroskopem. Hematuria może mieć wiele przyczyn np. nadmierny wysiłek fizyczny, zatrucie, uraz, nowotwór, stan zapalny. Zdarzają się też sytuacje, w których nie udaje się ustalić przyczyny krwiomoczu – hematuria idiopatyczna. 

Hematuria

Mocz jest bogatą w uboczne i/lub szkodliwe produkty przemiany materii cieczą, która powstaje w wyniku filtrowania krwi w nerkach i jest usuwana z ustroju. U zdrowego człowieka mocz nie powinien zawierać elementów morfotycznych krwi – białe i czerwone krwinki. Krwiomocz czyli hematuria jest zjawiskiem patologicznym, polega na występowaniu krwi w moczu. W zależności od ilości erytrocytów identyfikowanych w próbce wyróżniamy makro- lub mikro- hematurię. Gdy zmiana zabarwienie moczu widoczna jest gołym okiem mówimy o makrohematurii. Mikrohematurię można wykluczyć w badaniu mikroskopowym.  Jeżeli w moczu identyfikowany jest tylko czerwony barwnik – hemoglobina – charakteryzujący erytrocyty to mówimy o hemoglobinurii. Występowanie krwi w moczu niemal zawsze należy potwierdzić w badaniu laboratoryjnym. 

Herbaciany kolor moczu nie musi świadczyć o dodatku krwi. Pacjenci, którzy gorączkują i/lub mało piją również mogą mieć ciemniejszy odcień moczu. Ponadto niektóre leki (np. antybiotyki – metronidazol, ryfampicyna) i składniki diety (β-karoten, betanina) zmieniają zabarwienie moczu. Zmiana koloru moczu ze słomkowego na herbaciany, ale bez obecności krwi nazywana jest pseudohematurią. Krew menstruacyjna u kobiet może dawać fałszywie pozytywny wynik hematurii. Krew w moczu może się pojawić również po zabiegu cewnikowania pęcherza. Badania przesiewowe wskazują, że występowanie asymptotycznej mikropesudohematurii rośnie z wiekiem i obejmuje około 2 – 20% populacji. 

U pacjenta z wyraźnym krwiomoczem niezwłocznie badamy ciśnienie krwi i puls. Następnie pobieramy krew i oznaczamy morfologię, wykonujemy badania obrazowe. Skrzepy krwi w moczu, mogą doprowadzić do zapchania układu wydalniczego i zatrzymania moczu. Wówczas konieczne jest założenie cewnika urologicznego, który umożliwia swobodne oddawanie moczu. Niestety bez zahamowania krwawienia zapchać może się również sam cewnik wymuszając konieczność powtórzenia zabiegu. Czasami, podczas obfitego krwawienia pomocny może być trójdrożny cewnik Foleya, który umożliwia płukanie pęcherza.

Kiedy pojawia się krwiomocz

Krwiomocz jest objawem, który występuje np. w następstwie: infekcji układu moczowego, kamicy moczowej, przerostu prostaty, kłębuszkowego zapalenia nerek, raka, urazu, nadmiernego wysiłku fizycznego. Zmiana koloru moczu może wynikać z diety lub stosowanych leków. Krwiomoczu nie wolno lekceważyć, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Nie należy również popadać w panikę, a udać się do lekarza, gdyż szybkie wdrożenie leczenia z reguły wiąże się z lepszym rokowaniem. W wielu przypadkach udaje się wykluczyć obecność hemoglobiny w próbce lub jest ona idiopatyczna.

Bytność hemoglobiny w moczu nie zawsze wynika z patologii układu moczowego (np. nocna hemoglobinuria – wada erytrocytów), dlatego zawsze konieczna jest szczegółowa diagnostyka.

Leczenie hematurii

Żeby zatrzymać krwiomocz należy rozpoznać jego przyczynę i wdrożyć leczenie choroby podstawowej. Leki zwiększające krzepliwość krwi – witamina K, etamsylat mogą mieć znaczenie pomocnicze.  

Wykrywanie krwi w moczu

Występowanie krwi w moczu można potwierdzić w badaniu ogólnym moczu. W warunkach domowych da się wykonać test paskowy wykrywający aktywność peroksydazy, która charakteryzuje hemoglobinę. Testy paskowe mogą dawać fałszywe wyniki. Fałszywie negatywny rezultat może pojawić się np. u pacjenta zażywającego wysokie dawki witaminy C (impregnacja pasków jodem zapobiega fałszowaniu wyników przez kwas askorbinowy). Niektóre bakterie np. E. coli również posiadają peroksydazę, dlatego ich bytowanie w moczu może fałszywie sugerować obecność hemoglobiny w badanej próbce. W związku z powyższym negatywny wynik dla hemoglobiny wyklucza towarzystwo krwi w moczu a pozytywny rezultat trzeba potwierdzić w badaniu laboratoryjnym. 

Niezależnie od swoich ułomności, testy paskowe są tanie, szybkie i proste w użyciu bezpośrednio przy łóżku pacjenta. Pokazują różne parametry np: białe krwinki, pH, azotyny (świadczące o infekcji), białka, glukoza, urobilinogen, ciała ketonowe. Mogą być pomocne w szybkiej, wstępnej diagnostyce pacjentów leżących w domu, szczególnie jeżeli obraz kliniczny koreluje z wynikami testu. Wówczas można równolegle wdrożyć leczenie i wykonać badania próbek w akredytowanym laboratorium.

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Pęcherzowy cewnik Foleya zaprojektowany został do udrażniania pęcherza w przypadku zatrzymania moczu. Przy pomocy cewnika Foleya możemy również mechanicznie rozszerzyć szyjkę macicy ciężarnej żeby pomóc dziecku przyjść na świat. Wprawny ratownik może za pomocą cewnika foleya zatamować krwawienie z miejsca urazu, którego zaciśnięcie nie jest niemożliwe – np. szyja, czaszka, serce. Tani i prosty w budowie cewnik w rękach medyka jest wszechstronnym urządzeniem, którego nie może zabraknąć na oddziale ratunkowym, w gabinecie czy torbie ratownika.    

Do czego służy cewnik Foleya

Cewnik Foleya używany jest przede wszystkim w urologii i przeznaczony jest do cewnikowania pęcherza moczowego. Zabieg ten stosuje się w celu odbarczenia pęcherza moczowego i umożliwienia oddawania moczu np. podczas zapalenia pęcherza, przerostu prostaty (patrz cewnik Tiemann). Cewnik pęcherzowy umożliwia też jałowe pobranie próbki moczu do badań bakteriologicznych, dobową zbiórkę moczu itd. W położnictwie cewnik Foleya stosowany jest do preindukcji porodu – za pomocą balonu rozwierana jest szyjka macicy co rozpoczyna akcję porodową. W ratownictwie cewnik foleya może zostać użyty do zatrzymania krwawienia z penetrującego urazu w miejscu, którego nie można ucisnąć – np. szyja.

Tamowanie krwawienia bezpośrednio w ranie za pomocą cewnika Foleya

Cewnik Foleya jest stosowany do hamowania krwawienia z penetrujących urazów szyi i głowy w medycynie pola walki. Jednak analogiczny uraz może powstać również w wyniku wypadku komunikacyjnego, po kontakcie z ostrym przedmiotem lub w wyniku postrzału. Cewnik foleya może też pomóc zahamować krwotok z innych ran, w których zastosowanie ucisku zewnętrznego nie jest możliwe. Standardowo – podczas cewnikowania pęcherza moczowego balon napełniamy za pomocą 5 – 10  ml wody do wstrzykiwań lub 0,9 NaCl. Tamując krwotok, balon w ranie można napompować nawet do około 70 – 100 ml, żeby wywołać ucisk na krwawiące naczynie. Podczas takiego zabiegu należy uważać, aby nie wprowadzić cewnika do światła uszkodzonego naczynia, choć jest to mało prawdopodobne ze względu na stosunkowo dużą średnicę drenu. Jeżeli jesteśmy w stanie zlokalizować miejsce krwawienia to zakończenie cewnika najbezpieczniej jest skierować w przeciwnym kierunku. Ostatecznie cewnik można zawiązać na “supeł” lub zatkać korkiem.

cewnik foleya z balonem 10 do 75 ml
Na zdjęciu cewnik Foleya CH 18. U góry balon napełniony do objętości 75 ml tak jak podczas tamowania krwotoku. Na dole balon z 5 ml – tak jak podczas cewnikowania pęcherza.

Tamowanie krwotoku z penetrującej rany szyi

Zahamowanie krwawienia z rany powierzchownej z reguły jest stosunkowo proste i polega na zastosowaniu miejscowego ucisku. W przypadku rany penetrującej konieczne jest zastosowanie opaski uciskowej, która zatrzyma krwawienie. Opaska (np. staza taktyczna) jest skuteczna w hamowaniu krwawienia z kończyny, ale nie można jej stosować na szyi bo mogłoby to udusić pacjenta albo zahamować dopływ krwi do mózgu. Szyja zaopatrzona jest w sieć mniejszych i większych naczyń krwionośnych dlatego opanowanie krwawienia w jej rejonie ma istotne znaczenie dla życia pacjenta. Wykonując tamponadę krwawienia z szyi pod powięzią głęboką za pomocą cewnika Foleya należy kontrolować czy pacjent ma możliwość połykania. Ewentualne wymioty mogą doprowadzić do zakrztuszenia a same trudności w przełykaniu mogą świadczyć o trudnościach w oddychaniu. Alternatywnie ranę kłutą szyi można próbować wypełnić gazą lub gazą hemostatyczną, która dzięki obecności chitosanu indukuje tworzenie skrzepu. Wykonująć tamponadę rany penetrujacej można stosować jedocześnie cewnik foleya i opatrunki hemostatyczne do uzyskania maksymalnego efektu. Zaletą stosowania cewnika jest szybkość i możliwość kontroli ucisku poprzez zmniejszanie lub zwiększanie objętości balonu.  

Podsumowanie

Cewnik foleya, choć zaprojektowany został przez urologa jest wszechstronnym urządzeniem powszechnie stosowanym w różnych dziedzinach medycyny. Cewnik z balonem wykorzystywane jest w urologii, położnictwie, medycynie ratunkowej a także w kardiologii.

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Cewnikowanie pęcherza moczowego to zabieg umożliwiający opróżnienie pęcherza kiedy oddanie moczu w sposób naturalny nie jest możliwe (zatrzymanie moczu). Płukanie cewnika Foleya wykonujemy żeby usunąć ciała stałe (np. skrzepy krwi), które mogą zablokować odpływ moczu z pęcherza moczowego. Do czyszczenia pęcherza przeznaczone są specjalne cewniki trójdrożne – nie powodują one wzrostu ciśnienia w pęcherzu. Samodzielne płukanie dwudrożnych cewników Foleya jest niewskazane gdyż może spowodować pęknięcie pęcherza. Pacjenci przewlekle cewnikowani stosunkowo często spotykają się z problemem zapchanego cewnika Foleya np. przez kamienie moczowe albo biofilm. Zapchany lub przeciekający cewnik należy wymienić a nie udrożnić poprzez płukanie polegające na cofnięciu zanieczyszczeń z drenu do pęcherza. Pęcherz moczowy jest sterylny, dlatego do płukania wolno stosować tylko jałowe płyny – np. 0,9% NaCl. Niestety wraz ze wzrostem liczby kanałów (dróg) w cewniku spada średnica głównego drenu odprowadzającego mocz, a przez to rośnie ryzyko zatkania większymi ciałami stałymi – np. skrzepy krwi. Dlatego jeżeli cewnik zapycha się niemal natychmiast po wymianie to medyk powinien wypłukać zanieczyszczenia z pęcherza moczowego za pomocą cewnika o szerokim kanale drenażowym. Aby zminimalizować ryzyko zapchania cewnika trzeba szczególnie dbać o higienę osobistą, nie wydłużać interwału wymiany cewnika. Pacjenci sprawni manualnie powinni rozważyć cewnikowanie przerywane, które charakteryzuje się mniejszą ilością zakażeń odcewnikowych (zakażenie układu moczowego -ZUM) niż cewnikowanie przewlekłe.

Płukanie cewnika Foleya

Do płukania pęcherza moczowego służy cewnik trójdrożny. Kluczową cechą trójdrożnego cewnika Foleya jest posiadanie dodatkowego kanału przeznaczonego do podawania płynu do pęcherza. Dzięki temu dren odprowadzający mocz jest zawsze drożny i działa jednokierunkowo – nie cofa zanieczyszczeń w górę układu moczowego i nie podnosi ciśnienia w pęcherzu. Cewnik trójdrożny działa w taki sposób, że płyn płuczący wchodzi jednym z wąskich kanałów i natychmiast może opuścić pęcherz szerokim przewodem drenażowym. 

Powszechnie stosowany dwudrożny cewnik Foleya posiada tylko jeden przewód, który przeznaczony jest do usuwania moczu. Jeżeli taki cewnik ulegnie zapchaniu np. przez kamień moczowy to w pęcherzu zaczyna gromadzić się mocz, a wzrost ciśnienia będzie powodował dolegliwości bólowe. Nie wolno wówczas płukać takiego cewnika tylko trzeba go wymienić. Ewentualny płyn podany “pod prąd” kanałem do odprowadzania moczu dodatkowo zwiększy ciśnienie w pęcherzu, który ma zablokowany odpływ co w skrajnych przypadkach może doprowadzić do jego rozerwania. Wymiana zapchanego cewnika umożliwia usunięcie piasku, kamieni moczowych zmniejszając ryzyko ponownego zapchania cewnika. Kamienie moczowe cofnięte do pęcherza z pewnością szybko zapychają cewnik ponownie. Jednocześnie praktyka pokazuje, że najczęściej nie udaje się odetkać zapchanego cewnika pomimo wpompowywania płynu. Jeżeli cewnik zapchał się biofilmem to wtłoczenie go do pęcherze może doprowadzić do zakażenia układu moczowego (ZUM). 

Reasumując płukanie dwudrożnego cewnika Foleya jedynie naraża pacjenta na powikłania. Przez płukanie cewnika należy rozumieć płukanie pęcherza a nie udrażnianie zapchanego drenu odprowadzającego mocz z pęcherza. Niedrożny cewnik należy wymienić a nie udrożnić.

Przekrój poprzeczny przez trójdrożny cewnik Foleya.

Przecięty w poprzek trójdrożny cewnik Foleya.

Zbliżenie przekroju poprzecznego przez 3-drożny cewnik Foleya.

Zbliżenie przekroju poprzecznego przez 3-drożny cewnik Foleya. Widoczne są 3 kanały, odpowiednio: do drenażu moczu, do podawania płynu płuczącego, do napełniania balona kotwiczącego cewnik w pęcherzu.

Czym płukać cewnik / pęcherz moczowy

Do płukania pęcherza należy stosować jałowe płyny np. sól fizjologiczną taką jak do kroplówek. Zabieg musi być wykonywany z zachowaniem zasad aseptyki. Niestety podczas konsultacji z pacjentami cewnikowanymi przewlekle dowiaduję się, że niektórzy w nagłych sytuacjach próbują samodzielnie udrażniać cewnik wodą spożywczą. Nie powinni tego robić gdyż narażają się w ten sposób na poważne powikłania w postaci zakażenia, pęknięcia pęcherza.

Pęcherza nie płuczemy również przy użyciu płynu wieloelektrolitowego (PWE), gdyż zawarte w nim fosforany mogą faworyzować krystalizację i powstawanie kamieni moczowych. Woda spożywcza nie nadaje się do płukania pęcherza również ze względu na zawartość fosforanów.

Samodzielne płukanie pęcherza 

Samocewnikowanie pęcherza moczowego jest powszechne wśród przeszkolonych pacjentów sprawnych manualnie. Płukanie cewnika czy pęcherza również nie jest skomplikowane, ale wymaga sprawności manualnej oraz dokładności. Dlatego osoby nieprzeszkolone nie powinny podejmować samodzielnych prób cewnikowania pęcherza czy płukania cewnika. Po przeszkoleniu, samodzielnie wolno płukać tylko cewnik trójdrożny pod warunkiem, że nie uległ on zapchaniu. To że cewnik jest zapchany można łatwo rozpoznać – mocz lub płyn do płukania nie spływa do worka. Czasami po zapchaniu cewnika mocz wycieka bokiem – po ściankach zewnętrznych drenu. Podawanie płynu przez zapchany cewnik jest bezwzględnie zakazane – może spowodować pęknięcie pęcherza moczowego.

Przebieg cewnika moczowego w organizmie

Powyższa ilustracja prezentuje na czym polega cewnikowanie pęcherza. Cewnik to dren, który wsuwa się do pęcherza moczowego przez cewkę moczową. W zależności od budowy drenu, cewnik może służyć do opróżniania lub płukania pęcherza. Cewnik łączy cewkę moczową z pęcherzem umożliwiając podawanie płynów i opróżnianie pęcherza. U mężczyzn cewnik musi przejść przez długą cewkę moczową i prostatę. Przerost prostaty może powodować zastój moczu i utrudnia cewnikowanie. U Kobiet cewka moczowa jest stosunkowo krótka i wprowadzenie cewnika do pęcherza jest prostsze niż u mężczyzn.

Konserwacja – płukanie cewnika żeby przedłużyć jego żywotność?

Na rynku dostępne są preparaty do płukania cewników. Zawierają one przeciwbakteryjną chlorheksydynę lub kwas cytrynowy, mający rozpuszczać nieorganiczne inkrustacje (kwasek cytrynowy stosowany jest np. do odkamieniania czajników, ekspresów do kawy itp.). Płyny te przeznaczone są do konserwacji cewników wewnętrznych, mają podtrzymywać ich żywotność. Aktualne dane naukowe są niewystarczające aby rozstrzygnąć czy stosowanie tych płynów jest korzystne, obojętne lub negatywne. Wobec braku widocznych zalet uważa się, że konserwacja cewników przez płukanie jest niewskazana dlatego, że zwiększa ryzyko zakażenia. Warto zaznaczyć, że wymiana cewnika również stwarza ryzyko zakażenia a jednocześnie sam zabieg może powodować mechaniczne podrażnienie cewki moczowej i stres pacjenta. Jednocześnie najmniej zakażeń występuje w przypadku cewnikowania przerywanego – pacjent cewnikuje się kilka razy dziennie co sugeruje, że to nie sam zabieg stanowi największe ryzyko zakażenia. Reasumując potrzebne są dobrze zaprojektowane badania, które wyjaśnią kwestie poruszone w tym akapicie.

Jak udrożnić uporczywie zapychający się cewnik?

Jeżeli cewnik zapycha się niemal natychmiast po wymianie to znaczy, że w pęcherzu są ciała stałe dużych rozmiarów. Z takim problemem spotykają się np. pacjenci z krwawieniem (skrzepy), lub rozpadającym się guzem pęcherza. W tej sytuacji cewnik trójdrożny zapcha się nawet szybciej niż standardowy, dwudrożny cewnik Foleya. Dzieje się tak dlatego, że każdy dodatkowy kanał (droga) wewnątrz cewnika wymusza zmniejszenie średnicy kanału odprowadzającego mocz – żeby zachować rozmiar (jakie są rozmiary cewników?) określany wg. średnicy zewnętrznej cewnika (rysunek poniżej). Im mniejsza średnica kanału na mocz tym większe prawdopodobieństwo jego zaczopowania. 

Średnica otworów w różnych cewnikach urologicznych

Żeby pomóc pacjentowi z uporczywie zapychającym się cewnikiem medyk może założyć do pęcherza jednodrożny dren (np. cewnik nelaton), którego średnica wewnętrzna jest największa w porównaniu do innych cewników o tym samym rozmiarze. Z zachowaniem ostrożności można wówczas podać i odciągnąć płyn za pomocą strzykawki typu Janetta i usunięć duże ciała stałe, których nie dałoby się usunąć za pomocą cewnika trójdrożnego. Gdy płyn płuczący pozbawiony jest zanieczyszczeń można założyć dwu lub trój drożny cewnik z balonem.  Alternatywne zwiększanie rozmiaru cewnika może doprowadzić do urazu cewki moczowej.

Cewnikowanie pęcherza do celów opiekuńczych

Zakładanie cewnika u osób, które mogą samodzielnie oddawać mocz jest niewskazane. Naraża to pacjenta na powikłania. Zdarza się, że na niektórych przeludnionych oddziałach szpitalnych, domach opieki lub kiedy niedołężna starsza osoba opiekuje się pacjentem leżącym cewnik pęcherzowy zakładany jest w celach opiekuńczych. Ogranicza to ryzyko maceracji mokrej skóry osoby leżącej gdy opiekunowie nie są w stanie dostatecznie często przewijać chorego. Należy jednak za wszelką cenę dążyć do zapewnienia opieki odpowiedniej jakości i unikać cewnikowania do celów opiekuńczych. U pacjentów płci męskiej można stosować jednorazowe cewniki zewnętrzne, które są proste w obsłudze i nie powodują powikłań charakterystycznych dla cewników pęcherzowych. 

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Cewnik Foleya (Foley’a) jest rodzajem cewnika pęcherzowego, który służy do drenażu moczu i/lub zanieczyszczeń. Cewniki występują w wielu rozmiarach – umożliwiających dopasowanie do potrzeb anatomicznych. W tym artykule zapoznasz się z budową i zasadą działania cewnika Foleya. Dowiesz się również jak dbać o cewnik aby optymalnie służył pacjentowi.

Przeznaczenie cewnika Foleya

Cewnik pęcherzowy typu Foleya jest to dren stosowany do odbarczania tamponady pęcherza moczowego. Prościej – cewnik Foleya – to wężyk umożliwiający opróżnienie pęcherza w przypadku zatrzymania moczu. Zastój moczu jest bolesny i grozi rozwojem infekcji. Częściej używany jest dwudrożny cewnik Foleya. Trójdrożna wersja cewnika Foleya pozwala nie tylko na drenaż moczu, ale również na płukanie pęcherza np. w celu usunięcia skrzepów krwi po zabiegu. Cewniki pęcherzowe nie powinny być stosowane do celów pielęgnacyjnych – u chorych leżących gdyż zwiększają ryzyko infekcji układu moczowego. 

Najczęstszą przyczyną zatrzymania moczu u mężczyzn jest przerost prostaty, którego ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Z kolei kobiet częściej niż mężczyzn dotyka zatrzymanie moczu w wyniku infekcji. Cewnik Foleya jest rutynowo zakładany podczas wielu operacji – narkoza osłabia między innymi mięśnie pęcherza moczowego.

Jak zbudowany jest cewnik Foleya

Cewniki Foleya mierzą około 40 cm długości. Wewnątrz drenu cewnika Foleya przebiegają dwa (cewnik dwudrożny) lub trzy kanały (cewnik trójdrożny). Jeden z kanałów jest ślepo zakończony balonem, który po wypełnieniu zapobiega wysunięciu się cewnika z pęcherza moczowego. Pozostałe kanały są otwarte z dwóch końców – aby umożliwić odpływ moczu i ewentualne dostarczenie płynu do płukania pęcherza. Między balonem a dystalnym (wewnętrznym), stożkowym zakończeniem cewnika zlokalizowane są otwory zbierające mocz z pęcherza. Zewnętrzna część cewnika Foleya wyposażona jest w dwa lub trzy porty. Jeden z portów służy do napełniania balonu kotwiczącego cewnik w pęcherzu. Ten port posiada standardowe złącze żeńskie typu Luer Lock, do którego pasuje klasyczna strzykawka. Inne porty, są elastyczne mogą być zamykane za pomocą dedykowanych korków w kształcie stożka. Kanał odprowadzający mocz można połączyć z workiem do zbiórki moczu.

Bbudowa cewnika foley'a

Zdjęcie 1. Budowa cewnika Foleya, na przykładzie cewnika dwurożnego CH 24 (niebieski) z wypełnionym balonem.

trojdrożny i dwudrożny cewnik foley'a - porównanie

Zdjęcie 2. Różnice pomiędzy dwudrożnym i trójdrożnym cewnikiem Foleya, na przykładzie rozmiaru CH 22 (fioletowy).

Jakie są rozmiary cewnika 

Cewniki dopęcherzowe typu Foleya dostępne są w parzystych rozmiarach (średnicach) od 6 do 24. Dla ułatwienia każdy rozmiar oznaczono innym kolorem. Poniżej przedstawiam parametry najczęściej stosowanych cewników:

  • 12 Fr/CH – fi 4,0 mm – biały,
  • 14 Fr/CH – fi 4,7 mm – zielony,
  • 16 Fr/CH – fi 5,3 mm – pomarańczowy,
  • 18 Fr/CH – fi 6,0 mm – czerwony,
  • 20 Fr/CH – fi 6,7 mm – żółty,
  • 22 Fr/CH – fi 7,3 mm – fioletowy,
  • 24 Fr/CH – fi 8,0 mm – niebieski.

jakie są rozmiary cewnika foley'a

Zdjęcie 3. Kodowanie wielkości cewnika kolorem, na przykładzie rozmiarów od CH 12 do CH 24. Tzw. “color code” odnajdziemy na złączu Luer Lock. Rozmiar cewnika napisany jest na złączu odprowadzającym mocz (na tym zdjęciu niewidoczne). 

Długość drenu i balonu kotwiczącego jest stała – nie zmienia się wraz ze średnicą. Balon najczęściej ma objętość 5 – 10 ml. Wraz ze zmianą średnicy cewnika zmienia się rozmiar otworu zbierającego mocz z pęcherza, który znajduje się pomiędzy balonem a obłym zakończeniem drenu. 

porównanie otworów odprowadzających mocz z cewnika foley'a po stroie pęcherza

Zdjęcie 4. Ujście kanału cewnika CH 24 i CH 12. Większy otwór rzadziej się zapycha, ale wiąże się on z większą średnicą drenu.

Najczęściej wybierane rozmiary cewnika

Decyzję odnośnie wyboru rozmiaru cewnika Foleya należy pozostawić urologowi i pielęgniarce. U dorosłych pacjentów najpopularniejszy jest cewnik w rozmiarze CH 18 (czerwony). 

Z jakiego materiału wykonany jest cewnik pęcherzowy

Dwa podstawowe parametry, na które warto zwrócić uwagę podczas wyboru materiału, z którego wykonano cewnik Foleya jest biozgodność i bakteriostatyczność. Cewnik musi prawidłowo funkcjonować w organizmie – nie może powodować alergii i stanu zapalnego. Ponadto materiał, z którego wykonano cewnik Foleya nie powinien sprzyjać rozwojowi bakteryjnego biofilmu, który jest najczęstszą przyczyną zatykania, przeciekania cewnika i może spowodować zakażenie pęcherza. Do produkcji cewników Foleya najczęściej stosowane są lateks i silikon. Niektórzy producenci powlekają swoje cewniki antybakteryjnymi jonami srebra. Silikonowe cewniki Foleya z reguły mają dłuższy deklarowany maksymalny okres przydatności do stosowania w organizmie, a dodatek srebra może dodatkowo wydłużać przydatność cewnika. W praktyce cewniki Foleya nierzadko tracą drożność albo przeciekają przed upływem maksymalnego interwału wymiany.   

Jonami srebra pokrywa się również specjalistyczne opatrunki przyspieszające leczenie ran.

Jak zapakowany jest cewnik pęcherzowy

Cewnik Foleya jest urządzeniem jednorazowego użytku. Cewniki są jałowe, dla zapewnienia ich czystości dostarczane są one w podwójnym opakowaniu. Sterylność cewnika ma kluczowe znaczenie – wnętrze pęcherza moczowego jest wolne od drobnoustrojów. Obecność bakterii w moczu może wywołać stan zapalny pęcherza i zablokować fizjologiczny odpływ moczu. Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest szczególnie niebezpieczne dla osób w zaawansowanym wieku.

Zakładanie cewnika Foleya

Cewnik Foleya najczęściej wprowadzany jest do pęcherza przez cewkę moczową. Rzadziej bywa zakładany przez powłoki brzuszne albo przez ranę pooperacyjną. Pacjent przed zabiegiem cewnikowania pęcherza powinien w szczególny sposób zadbać o higienę krocza. Przed założeniem cewnika pielęgniarka dezynfekuje ujście cewki moczowej za pomocą preparatu do dezynfekcji błon śluzowych. Następnie pielęgniarka nakłada sterylny żel o właściwościach znieczulających, antybakteryjnych i poślizgowych aby kolejno wsunąć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Jeżeli doszło do zastoju moczu to pojawi się on w cewniku natychmiast po wejściu drenu do pęcherza moczowego. Ostatnim etapem jest wypełnienie balonu uniemożliwiającego wypadnięcie cewnika Foleya z pęcherza moczowego. W zależności od potrzeb pacjent może blokować odpływ cewnika za pomocą korka i oddawać mocz w toalecie. Alternatywnie cewnik można połączyć z workiem do zbiórki moczu, wówczas mocz na bieżąco spływa z pęcherza.  

Usunięcie cewnika Foleya rozpoczyna się od opróżnienia balonu, później wystarczy delikatnie wyciągnąć cewnik. Zdarza się, że pacjenci np. z demencją wyrywają sobie cewnik, powodując uraz cewki moczowej. 

 

Film przedstawia mechanizm działania balonu w cewniku Foleya. Metalowa słomka stanowi model cewki moczowej. Wideo nie pokazuje jak przeprowadza się zabieg cewnikowania pęcherza moczowego.

Pielęgnacja pacjenta z założonym cewnikiem Foleya

W opiece nad pacjentami zacewnikowanymi kluczowe znaczenie ma utrzymanie higieny osobistej oraz regularna wymiana cewnika Foleya. Ponadto ważna jest częsta wymiana worka do zbiórki moczu. Należy również zwrócić uwagę aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej pęcherza i żeby dren odprowadzający mocz nie był zagięty. Uniesienie worka z moczem powyżej linii pęcherza może spowodować cofanie się moczu z worka do pęcherze zwiększając ryzyko zakażenia. Osoba z założonym cewnikiem powinna dbać o prawidłową diurezę (wydalanie moczu). Skąpomocz może faworyzować krystalizację moczu i wzrost biofilmu, których konsekwencją jest zapchanie i przeciekanie cewnika bokiem. Jeżeli zauważysz, że  mocz ma ciemny kolor to prawdopodobnie jest on zagęszczony, a pacjent powinien więcej pić. 

Nadmierna dezynfekcja okolic cewki moczowej może powodować podrażnienie i dyskomfort pacjenta. Niewskazane jest stosowanie płynów na bazie alkoholu do pielęgnacji delikatnych błon śluzowych. 

Jak przepłukać cewnik Foleya

Cewnik Foleya może się zatkać i/lub zacząć przeciekać. Zapchany cewnik moczowy powoduje bolesną tamponadę pęcherza. Ponad to zastój moczu zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia układu moczowego, które jest szczególnie niebezpieczne dla osób w podeszłym wieku. Cewniki zapychają się ciałami stałymi, które nie powinny występować w moczu. Najczęstszą przyczyną zatykania się cewnika są: osad w moczu, kamień moczowy, skrzep krwi. Przekrój cewnika Foleya ulega również zwężeniu a niekiedy zatkaniu przez biofilm, który w cewce moczowej złuszczyłby się wraz z naskórkiem i zostałby swobodnie usunięty podczas oddawania moczu. Zapchany cewnik należy wymienić na nowy lub przepłukać. 

Płukanie cewnika Foleya i pęcherza moczowego wykonujemy za pomocą sterylnego płynu. Ciecz wtłaczamy przez dedykowane w tym celu odprowadzenie cewnika trójdrożnego lub odprowadzenie moczu w cewniku dwudrożnym. W przypadku cewnika trójdrożnego popłuczyny trafiają bezpośrednio do worka z moczem – płyn jest podawany i usuwany jednocześnie. W cewniku dwudrożnym podajemy i ewakuujemy płyn tym samym ujściem, a czynności te są rozdzielone w czasie. Stosowanie cewnika trójdrożnego jest wskazane do płukania pęcherza gdyż ogranicza ryzyko przepełnienia i uszkodzenia pęcherza.

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Pacjenci z założonym do pęcherza cewnikiem Foleya, niekiedy borykają się z problemem polegającym na przymusie zbyt częstej jego wymiany. Z czasem cewnik może tracić drożność, przez co zaczyna przeciekać albo powoduje tamponadę pęcherza – zatrzymanie moczu. Głównym i nieuniknionym powodem, dla którego cewniki się zapychają jest naturalne zjawisko polegające na tworzeniu się biofilmu bakteryjnego – “zarastanie” światła cewnika przez florę bakteryjną. Błędy podczas cewnikowania pęcherza, problemy z higieną osobistą, antybiotykoterapia, niewydolność nerek oraz płeć mogą przyspieszać rozwój biofilmu. Cewnik może również zostać zapchany przez skrzep albo tzw. kamień moczowy, ale inaczej niż w przypadku biofilmu na takie ryzyko narażeni są tylko niektórzy pacjenci. 

Co to jest biofilm i jakie ma znaczenie w patogenezie

Biofilm to śluzowata, trójwymiarowa struktura stworzona przez bakterie przylegające do siebie i podłoża. Bakterie tworzące biofilm wydzielają polisacharydy, tłuszcze i białka, które stanowią dla nich rodzaj rusztowania/szkieletu nadającego odporność na czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne. Biofilm nie jest podatny na penetrację przez antybiotyki i może zawierać enzymy, np. β-laktamazy. Bakterie wytwarzają biofilm w odpowiedzi na różne czynniki środowiskowe – np. w obronie przed antybiotykami. Szacuje się, że biofilm występuje w ponad 70% przypadków infekcji u ludzi. Obecność biofilmu stwierdzono np. w:

  • zakażeniu układu moczowego (ZUM),
  • płytce nazębnej,
  • w ranach przewlekłych (np. Pseudomonas aeruginosa, leczenie ran),
  • zapaleniu płuc (Streptococcus pneumoniae),
  • kolonizacji wszelkich cewników medycznych. 

W pewnym sensie biofilm można uznać za rodzaj prymitywnej tkanki – ewolucyjny krok organizmów jednokomórkowych w stronę wielokomórkowych. Organizacja komórek bakteryjnych w biofilm ułatwia bakteriom zdobycie siedliska i przetrwanie. Biofilm może zawierać różne gatunki bakterii czerpiących wzajemne korzyści z symbiozy.   

Jak cewnikować pęcherz żeby uniknąć zakażeń odcewnikowych

Zabieg cewnikowania pęcherza powinien być przeprowadzony z zachowaniem zasad aseptyki oraz troską o komfort pacjenta. Cewnik Foleya użyty do zabiegu musi być jałowy, a materiał, z którego go wykonano może zawierać substancje bakteriostatyczne – np. jony srebra. Żel do cewnikowania pęcherza również musi być jałowy i jednorazowy. Przystępując do cewnikowania pęcherza należy dokładnie zdezynfekować ujście cewki moczowej. 

Żel do cewnikowania pęcherza

Istotnym czynnikiem ryzyka podczas zakładania cewnika pęcherzowego jest żel do nawilżania cewki moczowej. Niestety z mojej obserwacji wynika, iż w wielu przypadkach zadanie jakie stawia się żelowi do cewnikowania niesłusznie skupia się jedynie na zapewnieniu komfortu podczas przesuwania drenu przez cewkę do pęcherza moczowego. Wiele osób zwraca uwagę tylko aby żel zmniejszał tarcie i zawierał znieczulającą lidokainę – nieświadomi ryzyka wielokrotnie używają tej samej tubki żelu. Prawidłowo żel do cewnika powinien: nawilżać, być sterylny i jednorazowy (np. 5 – 10 ml w strzykawce) i poza anestetykiem (znieczula) powinien zawierać również substancję bakteriobójczą.

Aktualnie na rynku dostępne są żele do cewnikowania z przeciwbakteryjną chlorheksydyną. Nie jest to jednak optymalny dezynfektant dlatego, że działa na ścianę komórkową bakterii czyli głównie na bakterie gram – dodatnie. Podczas gdy głównym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego są bakterie gram – ujemne (mają szczątkową ścianę komórkową). Dlatego najważniejsze jest, żeby żel do cewnikowania pęcherza był jednorazowy. 

Smutnym faktem jest, to że niektórzy pacjenci wielokrotnie używają tego samego żelu podczas  samocewnikowania ze względów ekonomicznych. 

Utrzymywanie cewnika pęcherzowego – higiena osobista

Najczęstszą bakterią stwierdzoną podczas zakażenia układu moczowego (ZUM) jest pałeczka okrężnicy (Escherichia coli) bytująca w ludzkim układzie pokarmowym i wydalana wraz z kałem. Wskazuje to wprost na konieczność zachowania prawidłowej higieny osobistej. 

Worek do zbiórki moczu, zawsze powinien być poniżej cewki moczowej. Ewentualne cofanie moczu z worka do cewnika i dalej do pęcherza grozi kontaminacją, rozwojem biofilmu i zakażeniom. Worek na mocz należy zmienić na nowy nie rzadziej niż raz na dwa dni. Bakteria obecna we florze fizjologicznej człowieka – Proteus sp. może się poruszać z worka do pęcherza powodując stan zapalny. Ponadto aktywność biochemiczna Proteus zmienia pH moczu i powoduje wytrącanie kamieni moczowych mogących zapchać układ moczowy. 

Mechaniczne płukanie cewnika (o ile urolog) nie zalecił inaczej również nie jest wskazane i może stanowić wrota zakażenia. 

Zapchany cewnik Foleya – przeciek albo tamponada pęcherza

Rozwój biofilmu prowadzi do zwężenia przekroju cewnika aż do jego całkowitego zatkania. Gdy światło cewnika zaczyna się zamykać ciśnienie moczu może spowodować, że będzie on wydostawać się pomiędzy cewnikiem a ścianą cewki – przeciekać. Całkowite zatkanie cewnika przez biofilm, kamień lub skrzep może wywołać tamponadę pęcherza moczowego.  

Kto jest narażony na zakażenie układu moczowego 

Kobiety narażone są na infekcje układu moczowego bardziej niż mężczyźni. Krótsza cewka moczowa sprawia, że bakterie mają krótszą drogę do pęcherza właśnie u kobiet. 

Zakażenia układu moczowego obserwowane są częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci z niewydolnością nerek, sikają rzadziej i w mniejszych ilościach. Dlatego ich układ moczowy jest rzadziej płukany co sprzyja rozwojowi biofilmu i krystalizacji. Zastój moczu sprzyja rozwojowi bakterii. Długotrwała antybiotykoterapia i obniżona odporność również predysponują do ZUM. Przewlekłe cewnikowanie zwiększa ryzyko zakażenia układu moczowego. Osoba z założonym cewnikiem do pęcherza powinna przyjmować dużo płynów żeby produkować/wydalać więcej moczu – fizjologiczne płukanie cewnika pozytywnie wpływa na utrzymanie jego drożności.

 

mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Prostata (stercz, gruczoł krokowy) wchodzi w skład męskiego układu moczowo-płciowego. Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka łagodnego przerostu prostaty. Powiększenie gruczołu krokowego może być również związane z infekcją albo nowotworem. Powiększenie prostaty objawia się obniżającymi komfort życia problemami z oddawaniem moczu (mikcja). Trudności z sikaniem u mężczyzn nie zawsze muszą być związane z prostatą. Leczenie farmakologiczne najczęściej usprawnia odpływ moczu, a regularne konsultacje urologiczne zmniejszają ryzyko poważnych powikłań. Higiena osobista jest czynnikiem minimalizującym ryzyko problemów z prostatą.   

Czym jest prostata

Prostata jest częścią męskiego układu rozrodczego. Wytwarza mleczną substancję stanowiącą składnik nasienia (sperma). Ponad to prostata pełni rolę przełącznika pomiędzy oddawaniem moczu a wytryskiem (ejakulacja). Gruczoł krokowy kształtem i wielkością przypomina orzech włoski i zlokalizowany jest tuż pod pęcherzem moczowym, w pobliżu odbytnicy. Przez miąż prostaty przechodzi cewka moczowa – w tym miejscu uchodzą do niej nasieniowody. Dlatego zmiany wielkości stercza (np. stan zapalny, przerost) mogą powodować ucisk na cewkę moczową i utrudniać oddawanie moczu oraz problemy z ejakulacją i erekcją (wzwód penisa).

Przerost prostaty

Prosta może ulec powiększeniu w związku z wiekiem, stanem zapalnym albo ze względu na proces nowotworowy. Zapalenie prostaty może mieć podłoże bakteryjne albo jest określane jako przewlekłe, którego przyczyny nie są jasne. Przerost prostaty w pierwszej kolejności powoduje ucisk na cewkę a później na pęcherz moczowy. Podrażniony w ten sposób pęcherz może dawać objawy zespołu pęcherza nadreaktywnego polegające głównie na problemach w oddawaniu moczu. 

Bakteryjne zapalenie prostaty

Za nawet 80% przypadków bakteryjnego zapalenia odpowiadają bakterie Escherichia coli, które naturalnie występują w jelitach. Świadczy to tym jak ważną rolę w przeciwdziałaniu tej dolegliwości odgrywa higiena osobista.

Łagodny przerost prostaty

Prostata powiększa się wraz z wiekiem, przyczyny tego zjawiska nie zostały wyjaśnione, ale uważa się że mają związek ze spadkiem stężenia najważniejszego męskiego hormonu – testosteronu. Andropauza (męska menopauza) i łagodny przerost prostaty dotykają co drugiego mężczyznę po 50 roku życia. 

Objawy przerostu prostaty

Głównym objawem przerostu prostaty są kłopoty z oddawaniu moczu.

  • Trudność w inicjacji i zakończeniu sikania. Słaby lub przerywany strumień moczu albo kropelkowe oddawanie moczu. Proces oddawania moczu jest istotnie wydłużony.
  • Częstomocz – częste oddawanie małych ilości moczu, oddawanie moczu w nocy (nykturia).
  • Naglące uczucie parcia na mocz.
  • Uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza.
  • Ból podczas oddawania moczu.

Z czasem symptomy mogą się nakładać i ulegać nasileniu, niekiedy prowadząc do zatrzymania moczu. Jeżeli naturalny odpływ moczu z pęcherza nie nie jest możliwy to konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego z pomocą np. cewnika Foleya. 

Trudności w oddawaniu moczu nie muszą oznaczać problemów z prostatą

Problemy z mikcją nie muszą być związane z prostatą czy w ogóle z układem moczowym. Np. zaparcie również  może powodować ucisk na układ moczowy i problemy z oddawaniem moczu. Wtedy pomocna okaże się lewatywa. Kamica nerkowa, pęcherz nadreaktywnwy, infekcja, nowotwór to przykłady innych schorzeń urologicznych, które mogą powodować zastój moczu. Dlatego problemów z oddawaniem moczu nie wolno lekceważyć – konieczna jest konsultacja z urologiem.

Badanie prostaty per rectum

Mężczyźni po 40 roku życia powinni odbywać kontrolne wizyty u urologa (raz w roku). Rozrost stercza może postępować bezobjawowo przez lata, a wczesne rozpoznanie łagodnego przerostu prostaty może uchronić przed rakiem. Problemy z oddawaniem moczu u mężczyzn mogą wskazywać na konieczność pilnego badania gruczołu krokowego. 

Tylna część prostaty sąsiaduje z odbytnicą co umożliwia jej badanie palpacyjne przez odbyt. Kontrola prostaty odbywa się w pozycji stojącej, łokciowo-kolanowej lub leżąc na boku z podwiniętymi do klatki piersiowej kolanami. Do badania używane są jednorazowe rękawiczki (zmniejszają ryzyko infekcji) oraz żel, który ułatwia poślizg (czasami z dodatkiem substancji znieczulającej) i poprawia komfort pacjenta. Podczas badania palcem urolog ocenia wielkość, kształt i konsystencję gruczołu krokowego. Najczęściej równolegle z badaniem per rectum przeprowadzane jest badanie USG (pęcherz musi być wypełniony). Po badaniu fizykalnym i obrazowym lekarz może zlecić badania laboratoryjne krwi (pobranie krwi w domu) i moczu. 

badanie prostaty

Masaż prostaty

Niektórzy uważają, że masaż prostaty wykonywany przez odbyt może łagodzić dolegliwości związane z zapaleniem tego gruczołu (np. ułatwić oddawanie moczu). Masaż jest metodą manualną dlatego brakuje badań naukowych mogących jednoznacznie potwierdzić lub zaprzeczyć tej teorii. Jednocześnie w przeiegu ostrego zapelania stercz może być dotkliwy dlatego jego masaż jest przeciwwskazany. Poniżej przedstawiam niektóre argumenty zwolenników masażu prostaty.

  • Manualna stymulacja stercza łagodzi napięcie mięśniowe przez co zmniejsza ból.
  • Masaż prostaty ułatwia oddawanie moczu lub ejakulację.
  • Masowanie stercza poprawia cyrkulację krwi.
  • Rozmasowanie wzrusza biofilm bakteryjny będący źródłem infekcji przez co ułatwia jego penetrację antybiotykom. 

Masaż prostaty w celach medycznych jest kontrowersyjny ze względu na stosowanie tej techniki do celów erotycznych. Prostata jest unerwiona (wrażliwa), dlatego jej stymulacja może być przyjemna dla nektórych mężczyzn. Masowane stercza może wiązać się z powikłaniami – np. krwawienie na które narażone są szczególnie osoby z hemoroidami (żylaki odbytu).

Leczenie łagodnego przerostu prostaty

W lżejszych przypadkach poprawę może przynieść zmiana stylu życia. Przy bardziej nasilonych objawach możliwe jest leczenie farmakologiczne (poprawa na poziomie 80) lub chirurgiczne. Wskazaniem do zabiegu z reguły są duże zmiany w obrębie stercza, bardzo nasilone objawy lub bezskuteczność leczenia farmakologicznego.  

Leki na przerost gruczołu krokowego

W leczeniu stosuje się substancje na nadciśnienie tętnicze, które zmniejszają napięcie mięśni gładkich wyścielających również układ moczowy i ułatwiają mikcję. Inna grupa leków to inhibitory 5-α-reduktazy spowalnające przekształcanie testosteronu w jego aktywniejsza formę (dihydrotestosteron), której nadiar powoduje łysienie (łysienie androgenowe) i przerost prostaty. Ciekawostką wśród leków stosowanych na łagodny przerost prostaty jest substancja na zaburzenia erekcji o nazwie tadalafil (Cialis), której prekursorem jest słabszy i mniej trwały sildenafil (np.Viagra).