Cewnikowanie pęcherza moczowego to zabieg umożliwiający opróżnienie pęcherza kiedy oddanie moczu w sposób naturalny nie jest możliwe (zatrzymanie moczu). Płukanie cewnika Foleya wykonujemy żeby usunąć ciała stałe (np. skrzepy krwi), które mogą zablokować odpływ moczu z pęcherza moczowego. Do czyszczenia pęcherza przeznaczone są specjalne cewniki trójdrożne – nie powodują one wzrostu ciśnienia w pęcherzu. Samodzielne płukanie dwudrożnych cewników Foleya jest niewskazane gdyż może spowodować pęknięcie pęcherza. Pacjenci przewlekle cewnikowani stosunkowo często spotykają się z problemem zapchanego cewnika Foleya np. przez kamienie moczowe albo biofilm. Zapchany lub przeciekający cewnik należy wymienić a nie udrożnić poprzez płukanie polegające na cofnięciu zanieczyszczeń z drenu do pęcherza. Pęcherz moczowy jest sterylny, dlatego do płukania wolno stosować tylko jałowe płyny – np. 0,9% NaCl. Niestety wraz ze wzrostem liczby kanałów (dróg) w cewniku spada średnica głównego drenu odprowadzającego mocz, a przez to rośnie ryzyko zatkania większymi ciałami stałymi – np. skrzepy krwi. Dlatego jeżeli cewnik zapycha się niemal natychmiast po wymianie to medyk powinien wypłukać zanieczyszczenia z pęcherza moczowego za pomocą cewnika o szerokim kanale drenażowym. Aby zminimalizować ryzyko zapchania cewnika trzeba szczególnie dbać o higienę osobistą, nie wydłużać interwału wymiany cewnika. Pacjenci sprawni manualnie powinni rozważyć cewnikowanie przerywane, które charakteryzuje się mniejszą ilością zakażeń odcewnikowych (zakażenie układu moczowego -ZUM) niż cewnikowanie przewlekłe.
Płukanie cewnika Foleya
Do płukania pęcherza moczowego służy cewnik trójdrożny. Kluczową cechą trójdrożnego cewnika Foleya jest posiadanie dodatkowego kanału przeznaczonego do podawania płynu do pęcherza. Dzięki temu dren odprowadzający mocz jest zawsze drożny i działa jednokierunkowo – nie cofa zanieczyszczeń w górę układu moczowego i nie podnosi ciśnienia w pęcherzu. Cewnik trójdrożny działa w taki sposób, że płyn płuczący wchodzi jednym z wąskich kanałów i natychmiast może opuścić pęcherz szerokim przewodem drenażowym.
Powszechnie stosowany dwudrożny cewnik Foleya posiada tylko jeden przewód, który przeznaczony jest do usuwania moczu. Jeżeli taki cewnik ulegnie zapchaniu np. przez kamień moczowy to w pęcherzu zaczyna gromadzić się mocz, a wzrost ciśnienia będzie powodował dolegliwości bólowe. Nie wolno wówczas płukać takiego cewnika tylko trzeba go wymienić. Ewentualny płyn podany “pod prąd” kanałem do odprowadzania moczu dodatkowo zwiększy ciśnienie w pęcherzu, który ma zablokowany odpływ co w skrajnych przypadkach może doprowadzić do jego rozerwania. Wymiana zapchanego cewnika umożliwia usunięcie piasku, kamieni moczowych zmniejszając ryzyko ponownego zapchania cewnika. Kamienie moczowe cofnięte do pęcherza z pewnością szybko zapychają cewnik ponownie. Jednocześnie praktyka pokazuje, że najczęściej nie udaje się odetkać zapchanego cewnika pomimo wpompowywania płynu. Jeżeli cewnik zapchał się biofilmem to wtłoczenie go do pęcherze może doprowadzić do zakażenia układu moczowego (ZUM).
Reasumując płukanie dwudrożnego cewnika Foleya jedynie naraża pacjenta na powikłania. Przez płukanie cewnika należy rozumieć płukanie pęcherza a nie udrażnianie zapchanego drenu odprowadzającego mocz z pęcherza. Niedrożny cewnik należy wymienić a nie udrożnić.
Przecięty w poprzek trójdrożny cewnik Foleya.
Zbliżenie przekroju poprzecznego przez 3-drożny cewnik Foleya. Widoczne są 3 kanały, odpowiednio: do drenażu moczu, do podawania płynu płuczącego, do napełniania balona kotwiczącego cewnik w pęcherzu.
Czym płukać cewnik / pęcherz moczowy
Do płukania pęcherza należy stosować jałowe płyny np. sól fizjologiczną taką jak do kroplówek. Zabieg musi być wykonywany z zachowaniem zasad aseptyki. Niestety podczas konsultacji z pacjentami cewnikowanymi przewlekle dowiaduję się, że niektórzy w nagłych sytuacjach próbują samodzielnie udrażniać cewnik wodą spożywczą. Nie powinni tego robić gdyż narażają się w ten sposób na poważne powikłania w postaci zakażenia, pęknięcia pęcherza.
Pęcherza nie płuczemy również przy użyciu płynu wieloelektrolitowego (PWE), gdyż zawarte w nim fosforany mogą faworyzować krystalizację i powstawanie kamieni moczowych. Woda spożywcza nie nadaje się do płukania pęcherza również ze względu na zawartość fosforanów.
Samodzielne płukanie pęcherza
Samocewnikowanie pęcherza moczowego jest powszechne wśród przeszkolonych pacjentów sprawnych manualnie. Płukanie cewnika czy pęcherza również nie jest skomplikowane, ale wymaga sprawności manualnej oraz dokładności. Dlatego osoby nieprzeszkolone nie powinny podejmować samodzielnych prób cewnikowania pęcherza czy płukania cewnika. Po przeszkoleniu, samodzielnie wolno płukać tylko cewnik trójdrożny pod warunkiem, że nie uległ on zapchaniu. To że cewnik jest zapchany można łatwo rozpoznać – mocz lub płyn do płukania nie spływa do worka. Czasami po zapchaniu cewnika mocz wycieka bokiem – po ściankach zewnętrznych drenu. Podawanie płynu przez zapchany cewnik jest bezwzględnie zakazane – może spowodować pęknięcie pęcherza moczowego.
Powyższa ilustracja prezentuje na czym polega cewnikowanie pęcherza. Cewnik to dren, który wsuwa się do pęcherza moczowego przez cewkę moczową. W zależności od budowy drenu, cewnik może służyć do opróżniania lub płukania pęcherza. Cewnik łączy cewkę moczową z pęcherzem umożliwiając podawanie płynów i opróżnianie pęcherza. U mężczyzn cewnik musi przejść przez długą cewkę moczową i prostatę. Przerost prostaty może powodować zastój moczu i utrudnia cewnikowanie. U Kobiet cewka moczowa jest stosunkowo krótka i wprowadzenie cewnika do pęcherza jest prostsze niż u mężczyzn.
Konserwacja – płukanie cewnika żeby przedłużyć jego żywotność?
Na rynku dostępne są preparaty do płukania cewników. Zawierają one przeciwbakteryjną chlorheksydynę lub kwas cytrynowy, mający rozpuszczać nieorganiczne inkrustacje (kwasek cytrynowy stosowany jest np. do odkamieniania czajników, ekspresów do kawy itp.). Płyny te przeznaczone są do konserwacji cewników wewnętrznych, mają podtrzymywać ich żywotność. Aktualne dane naukowe są niewystarczające aby rozstrzygnąć czy stosowanie tych płynów jest korzystne, obojętne lub negatywne. Wobec braku widocznych zalet uważa się, że konserwacja cewników przez płukanie jest niewskazana dlatego, że zwiększa ryzyko zakażenia. Warto zaznaczyć, że wymiana cewnika również stwarza ryzyko zakażenia a jednocześnie sam zabieg może powodować mechaniczne podrażnienie cewki moczowej i stres pacjenta. Jednocześnie najmniej zakażeń występuje w przypadku cewnikowania przerywanego – pacjent cewnikuje się kilka razy dziennie co sugeruje, że to nie sam zabieg stanowi największe ryzyko zakażenia. Reasumując potrzebne są dobrze zaprojektowane badania, które wyjaśnią kwestie poruszone w tym akapicie.
Jak udrożnić uporczywie zapychający się cewnik?
Jeżeli cewnik zapycha się niemal natychmiast po wymianie to znaczy, że w pęcherzu są ciała stałe dużych rozmiarów. Z takim problemem spotykają się np. pacjenci z krwawieniem (skrzepy), lub rozpadającym się guzem pęcherza. W tej sytuacji cewnik trójdrożny zapcha się nawet szybciej niż standardowy, dwudrożny cewnik Foleya. Dzieje się tak dlatego, że każdy dodatkowy kanał (droga) wewnątrz cewnika wymusza zmniejszenie średnicy kanału odprowadzającego mocz – żeby zachować rozmiar (jakie są rozmiary cewników?) określany wg. średnicy zewnętrznej cewnika (rysunek poniżej). Im mniejsza średnica kanału na mocz tym większe prawdopodobieństwo jego zaczopowania.
Żeby pomóc pacjentowi z uporczywie zapychającym się cewnikiem medyk może założyć do pęcherza jednodrożny dren (np. cewnik nelaton), którego średnica wewnętrzna jest największa w porównaniu do innych cewników o tym samym rozmiarze. Z zachowaniem ostrożności można wówczas podać i odciągnąć płyn za pomocą strzykawki typu Janetta i usunięć duże ciała stałe, których nie dałoby się usunąć za pomocą cewnika trójdrożnego. Gdy płyn płuczący pozbawiony jest zanieczyszczeń można założyć dwu lub trój drożny cewnik z balonem. Alternatywne zwiększanie rozmiaru cewnika może doprowadzić do urazu cewki moczowej.
Cewnikowanie pęcherza do celów opiekuńczych
Zakładanie cewnika u osób, które mogą samodzielnie oddawać mocz jest niewskazane. Naraża to pacjenta na powikłania. Zdarza się, że na niektórych przeludnionych oddziałach szpitalnych, domach opieki lub kiedy niedołężna starsza osoba opiekuje się pacjentem leżącym cewnik pęcherzowy zakładany jest w celach opiekuńczych. Ogranicza to ryzyko maceracji mokrej skóry osoby leżącej gdy opiekunowie nie są w stanie dostatecznie często przewijać chorego. Należy jednak za wszelką cenę dążyć do zapewnienia opieki odpowiedniej jakości i unikać cewnikowania do celów opiekuńczych. U pacjentów płci męskiej można stosować jednorazowe cewniki zewnętrzne, które są proste w obsłudze i nie powodują powikłań charakterystycznych dla cewników pęcherzowych.
