mgr pielęgniarstwa Agnieszka Staniszewska

Co to jest sól fizjologiczna – NaCl – czyli sól kuchenna w fizjologii i medycynie

Chlorek sodu czyli NaCl (łac. natrium chloratum) jest powszechnie znany jako sól kuchenna. W medycynie roztwór 0,9% NaCl nazywany jest solą fizjologiczną i pełni funkcję nośnika sodu będącego najpospolitszym elektrolitem osocza. Sód wspólnie z albuminą (białko) zatrzymują wodę i odpowiadają za utrzymanie prawidłowej gospodarki wodno – elektrolitowej (ciśnienie osmotyczne i ciśnienie krwi) i kwasowo – zasadowej. Ponadto sód bierze udział w przewodnictwie nerwowym przez co wpływa na pracę mięśni szkieletowych i serca. Zarówno niedobór jak i nadmiar sodu mogą być niebezpieczne dla zdrowia lub życia. Sól fizjologiczna jest szeroko stosowana we współczesnej medycynie, ale nie wiadomo kto jest jej pomysłodawcą i jak trafiła do powszechnego użycia w medycynie. W tym artykule przedstawię jak działa sól fizjologiczna i kiedy należy ją stosować. Zastanowię się również nad zasadnością stosowania kroplówek z 0,9% NaCl we współczesnej medycynie 

Sól fizjologiczna (0,9% NaCl) – roztwór fizjologiczny?

Wbrew nazwie i powszechnemu przekonaniu sól fizjologiczna (0,9% NaCl – 9 g soli na litr, 154 mmol/L) nie jest ani fizjologiczna ani nawet izotoniczna w stosunku do płynów ustrojowych. Norma dla sodu wynosi 135 – 145 mmol/L a chloru 95 – 105 mmol/L. Ponadto krew będąca głównym buforem organizmu zawiera również inne elektrolity takie jak potas, wapń, magnez, których nie znajdziemy w roztworze soli fizjologicznej. Osmolarność osocza waha się w zakresie 280 – 295 mOsm/dm3 a dla roztworu 0,9% NaCl wynosi 308 mOsm/dm3 – co oznacza że sól fizjologiczna jest lekko hipertoniczna względem płynów ustrojowych. pH soli fizjologicznej wynosi 4,5 – 7,0 podczas gdy krew jest bardziej alkaliczna z pH na poziomie 7,35 -7,45. Reasumując sól fizjologiczna różni się od płynów ustrojowych zarówno składem jakościowym jak i bezwzględną ilością elektrolitów. 

Historia soli fizjologicznej i pozostałych krystaloidów

Sól fizjologiczna (0,9% NaCl) jest najczęściej stosowaną kroplówką, pomimo że nie do końca wiadomo kto i na jakiej podstawie wprowadził ją do powszechnego użycia w praktyce klinicznej. Terapię dożylną zaczęto stosować w Europie podczas pandemii cholery w latach 30 XIX wieku. Kroplówki, które wówczas aplikowano chorym miały niewiele wspólnego z płynami infuzyjnymi stosowanymi dzisiaj. Pionierzy wlewów dożylnych podawali pierwsze płyny infuzyjne żeby: poprawić krążenie, rozcieńczyć zagęszczoną krew (zwiększyć objętość osocza), podnieść ciśnienie tętnicze. Później Hartog Jacob Hamburger analizował wpływ stężenia soli (osmolarności) na erytrocyty oraz porównywał temperaturę zamarzania osocza krwi z roztworami o różnym stężeniu NaCl i uznał, że osocze jest izotoniczne z roztworem o stężeniu 0,9%. Brakuje jednak bezpośredniego powiązania badań Hamburgera z klinicznym stosowaniem 0,9% NaCl w terapii dożylnej. Brakuje również badań naukowych, które uzasadniałyby masowe stosowanie soli fizjologicznej we współczesnej terapii dożylnej. Należy jednak podkreślić, że przez około 100 lat krystaloid ten uratował miliony ludzi.

Płyn wieloelektrolitowy (PWE)

Prace nad uzyskaniem prawdziwie fizjologicznego krystaloidu kotynuował Sydney Ringer. Badając fizjologię mięśnia sercowego na modelu żabim opracował formulację tzw. płynu Ringera, którego skład (sód, potas, wapń) jest bliższy osoczu krwi. Następnie, przez dodanie magnezu płyn Ringera ewoluował w płyn wieloelektrolitowy (PWE) a po uzupełnieniu w wodorowęglan (HCO3-) weszliśmy w erę współczesnych krystaloidów. Pomimo wielu lat badań nadal brakuje doskonałego krystaloidu do infuzji dożylnych. 

Kroplówka nawadniająca – PWE czy 0,9% NaCl?

Kationy (np. sód, potas, wapń, magnez) przyciągają wodę. Sól fizjologiczna jest bogata w sód, który równocześnie jest głównym elektrolitem osocza. Dlatego 0,9% NaCl często stosuje się ją jako kroplówkę nawadniającą. Jednak lepiej nawadnia płyn wieloelektrolitowy, który składa się ze wszystkich elektrolitów a w, niektórych wariantach zawiera również stabilizator pH. Do optymalnego funkcjonowania poszczególnych organów i ustroju poza sodem potrzebne są również – potas, wapń, magnez. Sód jest jonem wybitnie zewnątrzkomórkowym – dlatego jest głównym regulatorem objętości i ciśnienia krwi. Myśląc o nawodnieniu musimy jednak uwzględniać dystrybucję wody pomiędzy krwioobiegiem a organami oraz o optymalnym podtrzymaniu pozostałych funkcji życiowych. Dlatego użycie 0,9% NaCl do nawodnienia jest suboptymalne – zwiększa objętość wody tylko w łożysku naczyniowym, może zakłócać poziom pozostałych elektrolitów i równowagę kwasowo zasadową. Stosowanie soli fizjologicznej może powodować powikłania w postaci kwasicy hiperchloremicznej (kwasica metaboliczna) szczególnie u osób z cukrzycą (równowaga wodno – elektrolitowa jest ściśle powiązana z kwasowo – zasadową). Kroplówka z soli fizjologicznej jest uzasadniona w przypadku chorych, którzy stracili dużo płynów i chloru (zasadowica metaboliczna) np. w następstwie intensywnych wymiotów oraz u pacjentów z niedoborem sodu.

Najlepszą kroplówką nawadniającą jest roztwór albumin, które ze względu na swoją rozbudowaną strukturę molekularną wiążą zarówno wodę, kationy, aniony a ze względu na dużą masę nie mogą zostać usunięte przez nerki. Albuminy doskonale regulują pH i nawodnienie, ale są trudno dostępne i z reguły zarezerwowane dla pacjentów w najcięższym stanie. Dlatego optymalną kroplówką nawadniającą są elektrolity

Hiponatremia, kroplówka z NaCl

Niedobór sodu (hiponatremia, <135 mmol/dm3) jest najczęstszym zaburzeniem wodno – elektrolitowym. Hiponatremia rzadko ma podłoże organiczne – z reguły nie wynika z deficytu sodu w diecie lecz z innych chorób np. cukrzyca, niewydolność: nerek, kory nadnerczy lub serca. Niektóre leki mogą powodować zaburzenia elektrolitowe. 

Dożylny wlew z soli fizjologicznej stosowany jest u chorych z ostrym niedoborem sodu. Stężenie soli w kroplówce dla hiponatremników zazwyczaj zwiększa się dodając do soli fizjologicznej 10% roztwór NaCl do końcowego stężenia 3%. Skuteczne leczenie przewlekłej hiponatremi może wymagać stosowania vaptanów – nanopeptydy pełniące rolę antagonistów receptorów wazopresyny. Te leki powodują, że nerki produkują mocz, ale bez jednoczesnej utraty elektrolitów. W pierwszej kolejności należy jednak rozpocząć prawidłowe leczenie choroby podstawowej, która może być przyczyną przewlekłej hiponatremi. 

Sód w cukrzycy – hiperwolemia i kwasica

Woda może swobodnie przenikać przez błony biologiczne – z krwioobiegu do komórek i z powrotem do łożyska naczyniowego. Molekularnym “magnesem” odpowiadającym za prawidłową dystrybucję wody w organizmie są makro i mikro molekuły (np. biakła, cukry, elektrolity) występujące w macierzy wewnątrz i zewnątrzkomórkowej. Sód jest elektrolitem zewnątrzkomórkowym – odpowiada za utrzymanie fizjologicznej ilości wody w krwioobiegu. Cukrzyca polega na patologicznym wzroście stężenia glukozy we krwi. Glukoza podnosi osmolalność krwi – niczym magnes wyciąga wodę do osocza tym samym rozcieńcza elektrolity i może powodować hiponatremię i hiperwolemię (zbyt duża objętość krwi) i nadciśnienie tętnicze. Dodatkowo w cukrzycy nasila się metabolizm lipidów, których metabolizm zakwasza osocze. Reasumując cukrzyca działa dewastująco na równowanę wodno – elektrolitową i kwasowo – zasadową.

Osoba z hiponatremią powinna w pierwszej kolejności zastanowić się jakie leki przyjmuje oraz poddać się szerszej diagnostyce zanim zacznie jeść więcej soli lub ograniczać podaż wody. Należy również ocenić czy objawy wynikają z hiponatremi czy innych chorób. Ślepe zmiany w diecie mogą przynieść więcej szkody w postaci powikłań niż korzyści np. dieta bogata w sód w cukrzycy może nasilać nadciśnienie tętnicze (powodując np. migreny) i kwasicę metaboliczną.  

Inne zastosowania soli fizjologicznej w medycynie

Sól fizjologiczna najczęściej używana jest do kroplówek. Ze względu na prosty, standardowy skład jałowa sól fizjologiczna znalazła zastosowanie również do innych celów. 0,9% NaCl jest masowo używany do płukania, przemywania, balastowania, rozpuszczania itd. Wbrew powszechnemu przekonaniu sól fizjologiczna nie jest całkowicie obojętna dla tkanek. W przeszłości była używana ze względu na brak lepszej alternatywy. Aktualnie, w wielu przypadkach sól fizjologiczna może być zastąpiona przez dedykowane preparaty i powoli traci uniwersalny charakter

Przemywanie ran 0,9% NaCl

Sól fizjologiczna jest powszechnie stosowana do płukania ran (jałowa, niedroga). pH soli fizjologicznej może odbiegać od pH gojącej się rany, dlatego jej stosowanie może wydłużać czas leczenia ran. Do przemywania ran lepiej jest stosować płyny o neutralnym odczynie i o właściwościach dezynfekujących. Nowoczesne płyny do płukania działają przeciwdrobnoustrojowo i wspomagają autolityczne oczyszczanie z martwicy stymulując gojenie.   

Płukanie pęcherza moczowego

Pacjenci z założonym cewnikiem foleya napotykają na problem tzw. inkrustacji cewnika, dlatego niekiedy w celu jego pielęgnacji wykonują płukanie pęcherza moczowego. W przeszłości stosowana do tego celu wyłącznie sól fizjologiczną (mało powikłań). Niestety płukanie solą ma znaczenie tylko mechaniczne (jak działa cewnik Foley’a) – może np. usunąć skrzep lub kamień. Specjalistyczne preparaty do płukania pęcherza dodatkowo redukują biofilm i wydłużają żywotność cewnika pęcherzowego. Roztwór 0,9% NaCl jest stosowany do wypełniania balonu cewnika.

Inhalacje z soli fizjologicznej

Nebulizacja z soli fizjologicznej staje się podstawowym orężem w łagodzeniu stanów zapalnych dróg oddechowych (nawilżenie). Użycie hipertonicznego roztworu soli może dodatkowo pomóc w rozrzedzeniu wydzieliny (ułatwić jej odksztuszenie). Zmniejszenie ilości wydzieliny łagodzi kaszel i ułatwia oddychanie. Sól fizjologiczna jest mało inwazyjna i bezpieczna do nebulizacji nawet dla dzieci i seniorów. Inhalacja bywa kłopotliwa u małych dzieci gdyż wymaga założenia maski na twarz. Wówczas można próbować nalać ciepłej wody do wany i posiedzieć z dzieckiem w zamkniętej łazience – wilgotne powietrze działa prawie jak inhalacja.

Być może w przyszłości nebulizację z soli fizjologicznej zostaną wyparte przez roztwory kwasu hialuronowego, który ze względu na polimeryczną budowę lepiej buforuje wodę i sól. Wadą kwasu hialuronowego jest jego bardzo niska stabilność. 

Płukanie oka solą fizjologiczną

Sól fizjologiczna może posłużyć do płukania oczu np. jeżeli dostała się do nich niebezpieczna substancja chemiczna lub ciało obce. Jeżeli do oka trafił kwas lub zasad to do płukanki należy wykorzystać bufor fosforanowy. Minimalny czas płukania to 15 min, oko przez cały czas powinno pozostawać otwarte – należy przytrzymać powieki palcami.

Higieniczne przemywanie oczu można wykonywać za pomocą jałowej gazy nasączonej solą fizjologiczną jednokrotnie pocierając w jednym kierunku. 

Rozpuszczanie leków w 0,9% NaCl 

Sól fizjologiczna jest najczęściej stosowanym rozpuszczalnikiem do leków i kontrastów. Wiara w “obojętność” i przyzwyczajenie do 0,9% roztworu soli kuchennej są bardzo duże. Wydaję jednak, że spojrzenie na sól fizjologiczną wymaga rewizji – inne roztwory mogą być lepsze, ale nikt tego nie sprawdził. 

Podsumowanie

Sól fizjologiczna jest powszechnie stosowana w medycynie gdyż jest tania i charakteryzuje się małą liczbą ciężkich powikłań. Wydaje się jednak, że ze względu na niewielkie działania niepożądane jest nadużywana kosztem preparatów, które mogą działać lepiej. Terapeuci powinni podjemować większy wisiłek i zastępować sól fizjologiczną jeżeli taka alternatywa może przynieść korzyści dla pacjentów.